ホーム > 体験会・見学・セミナー申込み メールでのお問い合わせは以下のフォームでお受けしております。※ [必須]のついた項目は全てご入力ください。 お申込者[必須] ご本人 ご家族 ケアマネージャー その他の方 所属事業者名 ※ケアマネージャーの方は必ずご記入願います 氏名[必須] フリガナ[必須] メールアドレス[必須] ※携帯電話のメールアドレスはご遠慮ください メールアドレス確認用[必須] 確認用のため再度入力してください 電話番号[必須] ※必ず、日中連絡のつく番号をご入力ください 携帯番号 郵便番号[必須] - 都道府県[必須] 市区町村/番地[必須] マンション・ビル名 お申込み内容[必須] < ご本人・ご家族様 > デイサービスの見学をしたい デイサービスのお試し体験をしたい < ケアマネージャー様 > デイサービスの見学をしたい デイサービスの利用者様のお試し体験をしたい お申込者欄にて「その他の方」を選択された方は不要です ※チェックボックスはいくつでも可 見学・お試し体験の希望日時はありますか？ いつでもよい ご希望の日時 年 月 日 午前(10:00～11:00) 午後(14:30～15:30) その他 時希望 その他ご質問などありましたらご記入願います 個人情報の取り扱いについてをお読みいただき、ご同意の上、お問い合わせをお願いいたします。 個人情報の取り扱いに同意する
